El formato de historia clínica es una herramienta clave para un cuidado médico seguro y efectivo, ya que brinda un registro completo y accesible sobre el paciente, asegurando una atención médica de calidad. Desde Mil Formatos queremos facilitar el acceso a herramientas útiles para todos, incluyendo a los profesionales de la salud.
En consecuencia, nuestro equipo de redactores ha preparado una guía bastante completa donde puedes encontrar:
La definición y usos de los formatos de historia clínica.
Indicaciones exactas para elaborar y personalizar tus propias plantillas.
Consejos útiles y ejemplos a tener en cuenta.
¡Comenta y comparte el artículo! Recuerda que tenemos aún más materiales y formatos útiles en la sección de cartas.
¿Qué es una historia clínica?
El formato de historia clínica es la estructura estandarizada que se utiliza para organizar y registrar la información médica de un paciente de manera sistemática y detallada. Se trata de un registro que se lleva a lo largo del tiempo.
En general, los formatos de historia clínica pueden variar según la institucióny especialidad médica. Más adelante, en esta misma guía, se mencionan las secciones que se suelen incluir para captar diferentes aspectos de la atención médica del paciente.
El formato empleado para las historias médicas pueden presentarse en papel o de forma electrónica. Su objetivo es proveer un registro completo y organizado del pasado médico del paciente para facilitar el seguimiento y garantizar una atención integral y efectiva.
La historia clínica es confidencial, por lo que, se encuentra protegida por las legislaciones de privacidad y protección de datos.
Tipos de formatos de historia clínica
Los formatos de historia clínica pueden variar entre sí. A continuación, te mencionamos los diferentes tipos:
Formato de historia clínica en papel.
Formato de historia clínica electrónica. Es la versión digitalizada, se almacena y gestiona en un sistema electrónico. Este formato facilita el intercambio de datos entre diferentes profesionales de la salud.
Formato de historia clínica pediátrica. Está diseñado específicamente para el registro de información relevante sobre la salud y el desarrollo de los niños.
Formato de historia clínica obstétrica. Se enfoca en el embarazo y parto, con secciones específicas para la historia obstétrica de la madre, los resultados de exámenes prenatales, detalles sobre el parto, entre otros.
Formato de historia clínica psiquiátrica.
Formato de atención primaria. Es una versión simplificada de la historia clínica que se utiliza en la atención primaria. Contiene información básica del paciente y su historial de atención médica.
Formato de historia clínica odontológica.
Formato de historia clínica de especialidades médicas. Cada especialidad médica puede contar con un propio formato, enfocado en la información relevante para sí misma.
¿Para qué sirve el formato de historia médica?
Este documento tiene múltiples propósitosy funciones importantes en el ámbito de la atención médica. Las principales son:
Registro yorganización de la información.
Toma de decisiones médicas informadas.
Continuidad de la atención, ya que el formato de historia clínica permite que la información del paciente se encuentre disponible para diferentes profesionales de la salud en distintos momentos.
Facilitar la comunicación entre profesionalesde la salud.
Es un documento legal y de responsabilidad médica, porque muestra la base para las decisiones tomadas durante cada tratamiento.
Partes del formato de historia clínica
Tal como mencionamos anteriormente, el formato de la historia clínica puede variar de acuerdo a la institución y especialidad médica. Sin embargo, existen secciones en común, que registran información específica sobre el paciente. Estas son las más habituales:
Datos del paciente: nombre completo, fecha de nacimiento, género, dirección, número de teléfono.
Motivo de consulta.
Antecedentes médicos.
Enfermedad actual.
Examen físico: se incluye un registro de los hallazgos del examen físico realizado por el médico. Esto incluirá signos vitales y cualquier anomalía encontrada.
Resultados de pruebas y estudios.
Diagnóstico.
Plan de tratamiento.
Evolución clínica.
Notas y observaciones del médico.
CONSEJOS MILFORMATOS
Cada especialidad médica puede requerir secciones adicionales o modificar ciertos aspectos del formato de historia clínica. Sin embargo, estas son las partes más comunes que se encuentran en la mayoría de los formatos de historia médica.
¿Cómo elaborar un formato de historia médica?
Para elaborar un formato de historia clínica debes seguir estos sencillos pasos:
Diseña la estructuramás adecuada. Puedes utilizar un programa de procesamiento de texto o un software de diseño para crear el formato. Puedes emplear tablas, viñetas y encabezados para organizar las diferentes secciones.
Crea una sección para ingresar los datos personalesdel paciente.
Deja un espacio señalado para registrar los antecedentespersonales y familiares del paciente, así como otros datos relevantes. Por ejemplo, alergias, medicamentos actuales, hábitos de salud, entre otros.
Incluye una sección para que el médico registre el motivo de consulta, así como los síntomas o problemas relevantes en su salud.
También genera un espacio para que el médico describa los detalles de la condición médica del paciente, al momento de la consulta. Lo mismo que para registrar los hallazgos del examen físico y el diagnóstico.
Seguidamente, será necesario indicar el espacio para explicar el plan de tratamiento, incluyendo medicamentos recetados, procedimientos médicos, terapias, recomendaciones y el seguimiento.
Posterior a ello, deja un lugar para registrar la evolución del paciente, más las diferentes observaciones y decisiones adicionales relacionadas con el caso.
Revisa y ajusta el formato para asegurarte que esté completo y organizado, según los requisitos y estándares necesarios.
Frases útiles para hacer un formato de historia clínica
CONSEJOS MILFORMATOS
Elaborar un formato de historia clínica completo y efectivo será fundamental para proporcionar una atención médica de calidad y garantizar la seguridad del paciente. Recuerda que se trata de un documento confidencial y de responsabilidad médica, por lo que, es importante diseñar un formato que permita registrar la información correctamente.
Utiliza un diseño claro y legible. El formato debe ser de diseño claro y contar con fuentes de un tamaño apropiado. Utiliza viñetas, tablas y encabezados para estructurar la información de manera ordenada. Así lograrás un diseño limpio.
Evita redundanciaso campos innecesarios.
Puedes comenzar con frases como “paciente de [edad] años, [género o sexo] con antecedentes de [condiciones médicas previas]”. O “motivo de consulta: el paciente acude a la consulta médica debido a [síntoma o problemas relevantes]”.
Ejemplo de formato de historia clínica
A continuación, te presentamos un ejemplo de formato de historia clínica. Considera que este formato puede variar según la especialidad médica y los requisitos específicos de cada institución de salud.
Historia Clínica
Nombre completo: Ana Victoria Ruíz Mendoza.
Fecha de nacimiento: 15/jul/1995. Género: Femenino.
Dirección: Sector Las Mayas, c/ Cielo Abierto #45 – CDMX. Número de teléfono: (55) 555 5555.
Ocupación: Gerente.
Antecedentes Médicos: Extirpación laparoscópica de la vesícula biliar hace dos años (julio de 2021).
Antecedentes familiares: Madre y padre sufre de hipertensión.
Enfermedades previas: N/A.
Cirugías: Sí (X) No (_)
Alergias: N/A.
Medicamentos actuales: N/A.
Motivo de Consulta: Presenta dolor en abdominal y acidez persistente.
Diagnóstico: Gastritis.
Plan de tratamiento: Esomeprazol 40mg (2 veces al día x 1 mes). Plidan (20 gotas al día x 5 días). Levosulpirida 25mg (3 veces al día, después de cada comida x 1 mes).
Historia Clínica
Nombre completo: Ana Victoria Ruíz Mendoza.
Fecha de nacimiento: 15/jul/1995. Género: Femenino.
Dirección: Sector Las Mayas, c/ Cielo Abierto #45 – CDMX. Número de teléfono: (55) 555 5555.
Ocupación: Gerente.
Antecedentes Médicos: Extirpación laparoscópica de la vesícula biliar hace dos años (julio de 2021).
Antecedentes familiares: Madre y padre sufre de hipertensión.
Enfermedades previas: N/A.
Cirugías: Sí (X) No (_)
Alergias: N/A.
Medicamentos actuales: N/A.
Motivo de Consulta: Presenta dolor en abdominal y acidez persistente.
Diagnóstico: Gastritis.
Plan de tratamiento: Esomeprazol 40mg (2 veces al día x 1 mes). Plidan (20 gotas al día x 5 días). Levosulpirida 25mg (3 veces al día, después de cada comida x 1 mes).
Evolución clínica: _________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Observaciones: ___________________________________________________________________
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Formato de Historia Clínica
Aquí podrás descargar ejemplo y formatos de historia médica. Las plantillas se pueden editar de acuerdo a tus necesidades, de manera totalmente gratuita.
Cada especialidad médica puede requerir secciones adicionales o modificar ciertos aspectos del formato de historia clínica. Sin embargo, estas son las partes más comunes que se encuentran en la mayoría de los formatos de historia médica. 
