NOTA DE EVOLUCIóN

por Redacción Milformatos el 27 de junio de 2021

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Actualizado el: 21/06/2021

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Si eres un profesional de la medicina, ya sea de enfermería o terapia física, así como entrenador de atletismo, consejero o médico general, necesitas saber cómo elaborar una nota de evolución. Este documento es un registro de la información y avance de los pacientes. ¿No sabes cómo elaborarla? No te preocupes, nosotros te decimos todo lo que debes saber.

¿Qué es una Nota de Evolución?

A la nota de evolución también se le conoce como nota SOAP. Este acrónimo se debe a cuatro aspectos que incluye el documento:

 
  • Subjetivo
  • Objetivo
  • Análisis
  • Plan

El formato SOAP es una guía que les permite a los profesionales de la salud llevar un orden estandarizado para documentar la información de sus pacientes.

La nota de evolución no solo sirve para recopilar los datos de un determinado padecimiento o afección. También es útil para inferir cuál es el problema y la estrategia que se llevará a cabo para tratarlo.

Elementos de la Nota de Evolución

Algunos hospitales tienen un formato específico para que su personal elabore las notas de evolución. Sin embargo, para quienes trabajan de forma independiente puede representar un problema encontrar el modelo adecuado para sus notas SOAP.

Aunque no hay un estilo único, los datos que no pueden faltar son los siguientes:

  • Nombre de la Unidad Médica (si es que la hay).
  • Nombre del paciente.
  • Edad.
  • Sexo (masculino o femenino).
  • Número de expediente.
  • Fecha.
  • Signos vitales.
  • Secciones:
    • Subjetiva (S): Lo que el paciente reporta, sus síntomas, descripción del dolor o molestia e historial.
    • Objetiva (O): Observaciones clínicas del médico. Por ejemplo, estudios sanguíneos, ultrasonidos, palpaciones, etcétera. Vale la pena hacer el listado de daños y determinar cuál puede ser su causa.
    • Análisis (A): El diagnóstico concluyente, posibles diagnósticos y descartables, según sea el caso.
    • Plan (P): Explica el tipo de tratamiento se realizará (medicación, terapias, cirugías, etcétera). Asimismo, detalla los objetivos; es decir, qué se espera obtener y en cuánto tiempo.
  • Nombre y firma del médico.

Cómo hacer una Nota de Evolución

No basta con tener un formato adecuado, al elaborar una nota de evolución se deben tomar en cuenta algunos puntos importantes.

La jerga complicada o abreviaturas deben usarse lo menos posible para evitar que los pacientes se confundan. Se tiene que ser especialmente cuidadoso con los términos que se pueden malinterpretar. Desde luego, en algunos casos tienen más peso las políticas de la institución asistencial. Esta define qué tan aceptable es el uso de algunas abreviaciones.

Los datos técnicos deben usarse solo para charlas o artículos científicos. En el caso de los resultados de laboratorio o estudios de imagen, la nota de evolución debe incluir primordialmente la interpretación. Asimismo, no se debe modificar el orden de la nota SOAP, ya que podría confundir al lector. Es preciso que cada una de las notas de evolución se escriban en el mismo orden.

Los asuntos delicados deben abordarse de forma correcta y no omitirse. Cualquier tema, por más difícil que sea de hablar con el paciente, debe ser discutido frente a frente.

Las notas de evolución solo se pueden compartir con los profesionales médicos que también están evaluando al paciente. Fuera de ellos, representaría una seria violación a las leyes de privacidad del paciente, lo que es una falta muy grave.

Además, recuerda siempre seguir el protocolo de tu lugar de trabajo. Algunos centros médicos piden de forma obligatoria la recolección de algunos datos, por lo que no debes omitirlos. Infórmate bien antes de que realices la nota SOAP.

Ejemplo de Nota de Evolución

NOTA DE EVOLUCIÓN
Hospital General del Centro Nombre del paciente

Eleazar Pérez Guzmán

 

Sexo Número de Hoja Expediente
M F 00256 HGP45863
Edad

52 años

Estatura

1.76 metros

Peso

82 kilogramos

Temperatura

37°

F. Cardiaca

95 lpm

Fecha        02/25/2021 Hora         09:00     hrs. N° de cama 0089
Subjetivo

El paciente refiere dolor de cabeza al despertar y al salir del trabajo.

Además, la cefalea es un síntoma recurrente desde hace cinco días y dura aproximadamente dos horas. Durante ese episodio, también experimenta dificultad respiratoria.

El paciente también sufre de somnolencia durante casi todo el día. Sin embargo, se incrementa alrededor del mediodía.

Experimenta sensación de palpitaciones por más de 20 minutos cuatro veces al día. Estos episodios también van acompañados de entumecimiento de brazos y piernas.

Asimismo, experimenta visión borrosa, que se puede hacer doble.

Objetivo

Inspección al paciente:

No presenta alteraciones craneanas.

Dificultad para mover los músculos faciales.

Frecuencia respiratoria disminuida a seis por minuto.

Debilidad en brazos y piernas.

 

Palpación al paciente:

No hay alteración en cráneo palpable.

Consistencia torácica firme.

Temperatura normal, integridad en arcos costales y esternón.

Movimientos de ampliación y amplexación exagerados.

 

Reflejos del paciente:

Frecuencia cardiaca aumentada.

Tórax anterior con ruidos de intensidad y frecuencia.

Presenta tórax posterior con ruidos respiratorios disminuidos.

Zona de hipoventilación bibasal.

Análisis

Electromiografía:

  • Velocidad de conducción disminuida.
  • Lentitud de la onda F.

Diagnóstico:

  • Insuficiencia Respiratoria Aguda Tipo II2.
  • Diabetes Mellitus Tipo 1 Descompensada3.
  • Síndrome de Guillain-Barré.
Plan

El síndrome de Guillain-Barré no tiene cura. Por ello, el tratamiento está enfocado a:

  • Reducir los síntomas
  • Tratar complicaciones
  • Acelerar la recuperación

Dieta por vía enteral:

Se sugiere alimentar al paciente mediante sonda nasogástrica.

Se pide:

  • Monitorear constantemente la función respiratoria y cardiaca.
  • Incluir la toma horaria no invasiva de la tensión arterial.
 

David Espinosa Juárez

Nombre del Doctor

 

Firma del Doctor

Formato de Nota de Evolución para descargar

Si debes elaborar una nota de evolución, pero crees que es muy complicado, no tienes que preocuparte. Nosotros te presentamos un formato en Word que puedes descargar para que lo edites, guardes en PDF o lo imprimas para tener copias y llenarlo a mano.

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